Depressie

Depressie

 

Een depressie, of beter gezegd de depressieve stoornis, is een psychiatrische aandoening en moet niet worden verward met een tijdelijke neerslachtige/depressieve stemming waar iedereen weleens last van heeft. Een psychiatrische aandoening wordt door hulpverleners vastgesteld aan de hand van de DSM-IV (Diagnostic Statistical Manual-IV), dat is een handboek waarin psychiatrische aandoeningen zijn geclassificeerd en de kenmerken van de verschillende aandoeningen worden beschreven. De depressieve stoornis valt binnen de psychiatrische classificatie onder de stemmingsstoornissen.

 

Kenmerken van de depressieve stoornis

Het belangrijkste kenmerk van de depressieve stoornis is een verstoorde stemming: een overheersende, vrijwel constante sombere stemming. Een ander belangrijk kenmerk is een duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten (ook de favoriete activiteiten). Om vast te kunnen stellen of iemand een depressieve stoornis heeft is ten minste één van deze twee kenmerken (of beide) bijna elke dag aanwezig geweest in een aaneensluitende periode van minimaal twee weken. Ten minste vijf van de onderstaande symptomen, waaronder dus minstens één van de twee eerste kenmerken (de hoofdkenmerken), zijn bijna elke dag aanwezig geweest binnen dezelfde periode van twee weken en zij zijn veranderd ten opzichte van het eerdere functioneren.

1) depressieve stemming

2) duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten

3) duidelijk gewichtsverlies of duidelijke gewichtstoename zonder dat een dieet gevolgd wordt

4) slaapstoornissen (veel slapen of juist weinig slapen, moeite met inslapen)

5) lichamelijke en geestelijke rusteloosheid of juist geremdheid/traagheid

6) vermoeidheid of verlies van energie

7) gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens

8) verminderd vermogen tot nadenken of concentratie

9) terugkende gedachten aan de dood, terugkerende zelfmoordgedachten (suïcidegedachten) zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een zelfmoordpoging of een specifiek plan om zelfmoord te plegen.

 

Een tweede criterium voor de diagnose depressieve stoornis is dat de symptomen niet kunnen worden toegeschreven aan een stemmingsstoornis door een lichamelijke ziekte of een middel (denk aan geneesmiddelen, cocaïne, alcohol) Verschillende lichamelijke aandoeningen en middelen kunnen stemmingstoornissen, waaronder ook een depressie, veroorzaken. Voorbeelden van lichamelijke aandoeningen zijn: Ziekte van Parkinson, hersentumoren, diabetes mellitus( suikerziekte), hyper-of hypothyreoïdie (verhoogde of verlaagde schildklierfunctie).

 

Ernst van de depressieve stoornis

De ernst van een depressieve stoornis kan verschillen van licht tot zeer ernstig. Ook de duur van een depressieve episode is variabel. Van de lichte depressies die korter duren dan 3 maanden geneest de helft spontaan. De andere helft duurt langer en/of wordt ernstiger. Ten minste de helft van de mensen die eenmaal een depressie heeft gehad krijgt dit later nog een keer of meerdere keren (het krijgen van een recidief, en het recidiefrisico neemt met elke periode toe)

 

Subtypen van de depressieve stoornis

Er worden naast de 'gewone' depressieve stoornis verschillende subtypen onderscheiden.  

Met begin post partum

Het begin van een depressieve episode ontstaat binnen vier weken na de bevalling (post partum). Dit subtype van de depressieve stoornis is ook wel bekend als de postnatale of postpartum depressie. 

Met seizoensgebonden patroon

Hier spreekt men van wanneer er geregeld verband bestaat tussen het begin van de depressie en een bepaalde periode van het jaar. Dit doet zich voornamelijk voor in de winter: de 'winterdepressie'. Belangrijke lichamelijke kenmerken bij een winterdepressie zijn een verlammende vermoeidheid met grotere behoefte aan slaap, meer eetlust en gewichtstoename. Mensen met een winterdepressie hebben vaak baat bij lichttherapie.

Met psychotische kenmerken

De depressieve episode gaat gepaard met symptomen van een psychose. Er is dan sprake van wanen (denkbeelden) en hallucinaties (zintuiglijke waarnemingen die niet overeenkomen met de werkelijkheid), typisch zijn wanen die overeenkomen met de stemming zoals de schuldwaan (patiënt denkt overal schuldig aan te zijn) en de zondewaan (patiënt denkt gestraft te moeten worden voor al zijn/haar zonden).

 

Suïciderisico

Een zelfmoordpoging en zelfmoord worden in medische terminologie suïcidepoging (ook wel tentamen suicidii) en suïcide genoemd. De kans op suïcide is bij de depressieve stoornis 20 maal hoger vergeleken met de algemene bevolking.

Er zijn een aantal symptomen die voorkomen bij een depressie die de kans op suïcide verhogen: hopeloosheid, psychotische symptomen, forse angst, agitatie en sterke schuldgevoelens. Zelfmoordpogingen komen vaker voor bij vrouwen, terwijl zelfmoord vaker voorkomt onder mannen.

Een aantal factoren kunnen het suïciderisico vergroten: eerdere suïcidepogingen, suïcideplannen, mannelijk geslacht, oudere leeftijd, misbruik van middelen, persoonlijkheidsstoornis en een aantal sociale factoren: alleen leven zonder partner, gebrek aan sociale contacten, gebrek aan levensvooruitzicht, en het hebben van moeilijk oplosbare problemen.

 

Ontstaan van een depressie

Bij het ontstaan van een depressie spelen meerdere factoren een rol, welke onder te verdelen zijn in biologische, psychische en sociale factoren. Dit wordt ook wel het bio-psycho-sociale model genoemd. Depressieve stoornissen worden veroorzaakt door een interactie tussen stressvolle gebeurtenissen en/of langer bestaande moeilijkheden (sociale factoren) en constitutionele factoren (biologische en psychologische factoren) die ontstaan door genetische belasting (erfelijkheid) en ervaringen in de kindertijd.

 

Bio-psycho-sociale model

Biologische factor

Een belangrijke biologische factor is erfelijkheid. Uit familie, tweeling- en adoptiestudies blijkt dat de kwetsbaarheid voor een depressie voor een belangrijk deel erfelijk bepaald is, maar dat omgevingsfactoren ook een belangrijke rol spelen.

Een aantal hersensystemen lijkt betrokken bij het ontstaan van een depressie, hoewel het nog onduidelijk is welke van de gevonden afwijkingen oorzaak dan wel gevolg zijn en hoe de verschillende systemen op elkaar reageren. Zo is er vaak sprake van een afwijkende stressregulatie, een groot deel van de depressieve patiënten heeft een verhoogde cortisoluitscheiding en het ritme van de uitscheiding is vaak veranderd. Cortisol is een hormoon dat wordt uitgescheiden bij elke vorm van stress, zowel psychische als lichamelijke stress. Ook vertoont het serotoninesysteem bij een deel van de depressieve patiënten afwijkingen. Serotonine is een neurotransmitter (stofje dat wordt gebruikt voor de signaaloverdracht tussen zenuwcellen) die onder andere betrokken is bij de regulatie van stemming, zelfvertrouwen, emotie, seksuele activiteit en eetlust. De werking van serotonine is vaak verminderd bij een depressie. Hier grijpen de antidepressiva SSRI's (selectieve serotonine heropname remmers) op in, zij zorgen voor een verlenging van de activiteit van serotonine.

Psychische factor

Een aantal persoonlijke eigenschappen, zowel aangeboren als aangeleerd, kunnen van invloed zijn op het wel of niet krijgen van een depressie. Mensen die van zichzelf al negatiever denken, minder zelfvertrouwen hebben, een gebrekkig vermogen hebben tot het oplossen van problemen of verwerken van verdriet, minder makkelijk om steun vragen, perfectionistisch zijn en/of veel last hebben van faalangst hebben een groter risico op het ontwikkelen van een depressie.

Sociale factor

Stressvolle levensgebeurtenissen en/of langer bestaande moeilijkheden spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van een depressieve stoornis. Dit kunnen gebeurtenissen zijn die zich vlak voor het ontstaan van de depressie hebben voorgedaan, zoals het overlijden van een partner (wanneer het normale rouwproces overgaat in een depressie), scheiding, of ontslag. Ook langer bestaande problemen zoals financiële problemen, problemen in de relationele sfeer of op het werk kunnen van invloed zijn op het ontstaan van een depressie. Maar ook heftige gebeurtenissen in de jeugd, zoals seksueel misbruik, lichamelijke of geestelijke mishandeling, of het al jong verliezen van een ouder, kunnen op volwassen leeftijd of in de adolescentie een depressie veroorzaken.

Naast het feit dat sommige lichamelijke ziekten een stemmingsstoornis kunnen veroorzaken, kan het hebben van een (ernstige) chronische ziekte ook een stressvolle levensgebeurtenis zijn die een depressie kan uitlokken.

 

Frequentie

In 2003 leed 6,3% van de inwoners van Nederland aan een depressie (hier zijn zowel de depressieve stoornis als de dysthyme stoornis meegerekend), dat zijn 856.000 mensen.

Bij vrouwen komt de depressieve stoornis ongeveer tweemaal vaker voor dan bij mannen.

 

Behandeling

De eerste stap bij de behandeling van een depressie is goede psycho-educatie. Dit houdt in dat de patiënt goed en duidelijk voorgelicht wordt over de depressieve stoornis. Wanneer er sprake is van een lichte depressieve stoornis kan in eerste instantie volstaan worden met de psycho-educatie en een afwachtend beleid worden gehanteerd. Het is bekend dat 50% van de patiënten met een lichte depressie spontaan herstelt. Als de klachten na 3 maanden nog steeds bestaan of wanneer er sprake is van een matige of (zeer) ernstige depressie zal verdere behandeling nodig zijn. Deze behandeling kan bestaan uit medicijnen (antidepressiva) of gesprekstherapie (verschillende vormen van psychotherapie) of een combinatie van beide. 

Medicijnen

De medicijnen die gebruikt worden om een depressie te behandelen worden antidepressiva genoemd. Antidepressiva zijn onder te verdelen in verschillende groepen. De klassieke tricyclische antidepressiva (TCA) en de moderne antidepressiva: De SSRI's: selectieve serotonine heropname remmers (in het engels: selective serotonin reuptake inhibitors) en monoamineoxidaseremmers.

De klassieke middelen uit de TCA groep hebben vaak ernstigere bijwerkingen dan de SSRI's.

Psychotherapie

Er bestaan verschillende vormen van psychotherapie, de twee belangrijkste en meest gebruikte zijn cognitieve gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke therapie (IPT).

Cognitieve gedragstherapie

De cognitieve gedragstherapie haakt in op de sombere en vaak irreële gedachten van de patiënt, en heeft het doel de patiënt deze gedachten te laten herkennen, analyseren en uiteindelijk omzetten in positievere en rationelere gedachten. Daarnaast heeft de therapie als doel een gedragsverandering teweeg te brengen, dit wordt aangepakt aan de hand van een ' activiteitenschema/plan' .

Interpersoonlijke therapie

Interpersoonlijke problemen zijn het aangrijpingspunt bij deze vorm van psychotherapie. IPT gaat uit van het idee dat veranderingen in belangrijke relaties een depressie kunnen uitlokken bij mensen die daar gevoelig voor zijn. Aan de hand van een aantal gesprekken wordt uitgezocht hoe de depressieve klachten in verband staan met de interpersoonlijke context. In overleg met de patiënt wordt een probleemgebied als behandelfocus genomen.

Electro convulsie therapie (ECT)

Electro convulsie therapie wordt alleen toegepast bij (zeer) ernstige vormen van depressie, die niet lijken te verbeteren met psychotherapie en medicatie. Via elektroden op het hoofd worden korte elektrische stroomstootjes toegediend. Dit gebeurt altijd onder narcose zodat de patiënt hier zelf niks van merkt, ook worden hierbij spierverslappers toegediend zodat de patiënt zichzelf geen pijn kan doen.

ECT is een veilige en goede behandelmethode, maar heeft onder de bevolking een slechte naam omdat het vroeger (tot 1970) zonder narcose en niet altijd bij de juiste patiënten werd toegepast.

 

Nieuwe behandelmethoden en onderzoek

Omega-3-vetzuren

De welbekende omega-3-vetzuren lijken een antidepressieve werking te hebben. Recente onderzoeken laten een positief effect zien van omega-3-vetzuren als aanvullende behandeling bij behandeling met antidepressiva. Er zijn nog niet veel onderzoeken gedaan naar het effect van omega-3-vetzuren als enige therapie (monotherapie). De resultaten zijn wisselend, verder onderzoek is nodig om het eventuele effect aan te kunnen tonen dan wel uit te sluiten. De huidige onderzoeken moeten kritisch bekeken worden, met name vanwege de kleine aantallen proefpersonen die gebruikt worden. (artikelen zie bronvermelding [8, 9])

Mindfulness cognitieve gedragstherapie

Dit is een relatief nieuwe behandelmethode waarbij mindfulness als extra element aan de cognitieve gedragstherapie wordt toegevoegd. Mindfulness is afkomstig uit het boeddhisme en richt zich vooral op het meer in het hier en nu leven, emoties en situaties los van elkaar zien en het anders richten van de aandacht. Daarbij zijn niet alleen de gedachten maar ook de ademhaling, emoties en het lichaam belangrijk.

Online therapieën

Steeds meer worden er op internet vormen van gesprekstherapie aangeboden. Er bestaan verschillende websites en fora waar hulp bij een depressie wordt aangeboden. Mede doordat het internet zo makkelijk toegankelijk is en op deze manier relatief anoniem contact kan worden gezocht kan online therapie drempelverlagend werken voor het zoeken van hulp. De effectiviteit van online therapie is nog niet bewezen. Een aantal onderzoeken laten een niet al te grote effectiviteit zien. (artikel zie bronvermelding [7])

Diepe Brein Stimulatie (DBS, naar het engels: Deep Brain Stimulation)

DBS is een nog experimentele behandeling waarbij met een soort pacemaker (neuromodulator) via twee elektroden die in de hersenen zijn geplaatst, een klein hersengebiedje continu met stroomstootjes wordt geprikkeld. Verschillende internationale onderzoeksgroepen hebben depressie al op deze manier behandeld. In de medische literatuur staan ongeveer vijftig behandelde patiënten beschreven. In Nederland is in maart 2009 in het AMC (Academisch Medisch Centrum in Amsterdam) een onderzoek gestart naar de werking van DBS bij depressieve patiënten bij wie verschillende behandelingen met medicatie, psychotherapie en Electro convulsie therapie niet lijken te helpen (therapieresistente depressie).

(zie bronvermelding [5,6])

Nervus Vagus Stimulatie

Nervus Vagus Stimulatie is een therapie die voor epilepsie is ontwikkeld, en zou ook een antidepressieve werking kunnen hebben. Net als bij epilepsie wordt deze therapie toegepast wanneer de standaardbehandeling niet aanslaat, en ook wordt de therapie vaak aanvullend gegeven.

De nervus vagus is een van de twaalf hersenzenuwen, nervus betekent zenuw. De nervus vagus is de belangrijkste stimulator van het parasympatische zenuwstelsel (regulatie van verschillende lichaamsfuncties in rust).

Bij Nervus Vagus Stimulatie (NVS) wordt de nervus vagus elektrisch geprikkeld door een klein apparaatje (pacemaker) die onderhuids onder het sleutelbeen wordt aangebracht. Deze pacemaker geeft via een elektrode prikkels af aan de nervus vagus.

(artikel zie bronvermelding [10])

Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)

Bij TMS worden oppervlakkige hersenstructuren via een magneet aan de buitenkant van het hoofd geremd of gestimuleerd. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van TMS bij depressie. TMS lijkt effectief te zijn bij therapieresistente depressies maar er moet nog verder onderzoek worden gedaan, onder andere naar wat de meest geschikte methode is (waar de magneten het best geplaatst kunnen worden, hoe vaak de therapie gegeven moet worden, e.d)

(artikel zie bronvermelding [11])

 

DBS, NVS, en TMS zitten allen nog in een experimentele onderzoeks fase, worden niet algemeen toepast en vergoed en er moet nog meer wetenschappelijk onderzoek worden gedaan naar de effecten, bijwerkingen en toepasbaarheid.

 

Bronvermelding

1. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders [DSM-IV-TR tm]. Washington, DC: American Psychiatric Association.

2. Hengeveld, M W, van Balkom A J L M (red.), Leerboek Psychiatrie, de Tijdstroom, Utrecht 2005

3. Depressie centrum van Fonds Psychische gezondheid:www.psychischegezondheid.nl/depressiecentrum

4. www.brainquest.nl/depressie-in-nederland-in-cijfers

5. www.amc.uva.nl , artikel: 'elektroden in het brein bij ernstige depressie'

6. www.amcpsychiatrie-depressie.nl/behandeling_behandelvormen_diepe_hersenstimulatie_dbs.htm

7.Viola Spek, Pim Cuijpers, et al. (). Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychological Medicine, 37, pp 319-328 doi:10.1017/S0033291706008944

8. David Mischoulon, George I. Papakostas. et al. A Double-Blind, Randomized Controlled Trial of Ethyl-Eicosapentaenoate for Major Depressive Disorder. Journal of Clinical Psychiatry.

9. Marlene P. Freeman, Joseph R. Hibbeln, et al., Omega-3 fatty acids: evidence basis for treatment

and future research in psychiatry. J Clin Psychiatry. 2006 Dec;67(12):1954-67

10. Charles B Nemeroff, Helen S Mayberg, et al., VNS therapy in treatment-resistant depression: clinical evidence and putative neurobiological mechanisms., Neuropsychopharmacology. 2006 Jul;31(7):1345-55. Epub 2006 Apr 19

11. J. Brunelin, E Poulet, et al., Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in major depression: a review., Encephale. 2007 Mar-Apr;33(2):126-34

 

© Sterre Rutgers / Link2Trials